A evolução do teste do HIV

Novos ensaios e estratégias de teste exigem perícia do laboratório clínico a cada etapa

Autor: Julie Kirkwood // Data: 01/09/2017 // Fonte: Clinical Laboratory News

 O teste do HIV melhorou dramaticamente desde que a primeira geração de testes surgiu na década de 1980. À época, os pacientes expostos ao vírus tinham que aguardar meses para que os marcadores atingissem níveis detectáveis. Um resultado de triagem positiva geralmente significava uma visita de retorno para novos testes.

As gerações de testes subsequentes reduziram consideravelmente a janela de detecção e aceleraram os resultados. Os testes de HIV de quarta geração, que estão no mercado nos Estados Unidos desde 2010, possuem uma janela de detecção de apenas 2 a 4 semanas. Em 2014, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos atualizaram seu algoritmo de teste de HIV para incentivar os laboratórios a adotarem os testes mais recentes e se afastarem do Western Blot para realizar os testes confirmatórios.

Hoje, os laboratórios clínicos ainda estão na linha de frente para garantir o rastreio adequado do HIV, bem como o melhor tratamento para pacientes com HIV positivo. Com um impulso para triagem cada vez mais ampla e avanços tecnológicos contínuos dos fabricantes de testes, os laboratórios estão no centro da mudança, e testes moleculares feitos no consultório ou ambulatório do médico (POC) para o HIV podem em breve estar no horizonte.

Turnaround mais rápido, detecção mais cedo

Monica Parker, PhD, chefe do laboratório de doenças transmitidas pelo sangue no Wadsworth Center do Departamento de Saúde do Estado de Nova York, disse que o algoritmo CDC de 2014 tem funcionado bem em seu laboratório. O algoritmo exige um imunoensaio de combinação de antígeno / anticorpo HIV 1/2 (isto é, um teste de quarta geração) para triagem. Os resultados positivos são confirmados com um imunoensaio de diferenciação de anticorpos HIV1 / HIV2. Se os anticorpos não confirmam o positivo neste teste suplementar, um teste de ácido nucleico é usado para determinar se o paciente possui uma infecção aguda – antígenos presentes, mas nenhum anticorpo – ou o resultado da triagem foi um falso positivo.

O laboratório de Parker foi envolvido na coleta de alguns dos dados que o CDC usou para validar o novo algoritmo, e tem usado alguns dos novos testes desde antes que o algoritmo fosse oficialmente recomendado. “Eu vi duas grandes melhorias relacionadas à implementação desse algoritmo”, disse Parker. “Uma é que o tempo de resposta para os resultados foi bastante reduzido na maioria dos casos”.

Anteriormente, as amostras tinham que ser agrupadas para testes de confirmação de Western Blot pois os testes não eram executados todos os dias, disse ela. Os novos testes complementares podem ser executados em amostras únicas, e eles dão um resultado em menos de 30 minutos, permitindo que o laboratório emita resultados dentro de um dia na maioria dos casos. “A outra melhoria que vimos é que muitas vezes as infecções estão sendo detectadas e confirmadas anteriormente”, disse ela. Seu laboratório também executa todo o algoritmo de teste em uma única amostra, reduzindo a necessidade de rastrear pacientes para repetir testes, ela acrescentou. “Provavelmente isso reduziu a quantidade de testes globais que as pessoas precisam passar para confirmar o estado do HIV”, disse Parker.

O algoritmo também parece estar funcionando no Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center. Um novo estudo mostrou que a performance do algoritmo é tão boa quanto a estratégia anterior do hospital, disse o co-autor Christopher Pilcher, MD, professor da Faculdade de Medicina da Universidade da Califórnia em San Francisco (J Clin Virol 2017; 91: 73-8).

Uma mudança notável com o novo algoritmo, disse Pilcher, foi um aumento nos falsos positivos devido à sensibilidade dos testes de seleção de quarta geração e a posterior espera pelo teste de carga viral para respostas definitivas. “O fato de a maioria dos resultados serem falsos positivos significava uma causa de muita ansiedade entre os clínicos”, afirmou.

Novos instrumentos moleculares POC poderiam ajudar a resolver esse problema, disse ele. “Precisamos urgentemente ter um teste de carga viral POC, ou pelo menos um teste de carga viral de acesso rápido ou de acesso aleatório, disponível para que os laboratórios possam fazer confirmação imediata”, disse Pilcher.

Parker concordou com a necessidade de testes de carga viral POC. “Eu acho que é isso que todos esperamos”, disse ela. “Se você pode dar esses resultados de volta para esses indivíduos, mesmo que eles ainda estejam no consultório ou no ambulatório, você tem uma chance muito maior de fazê-los aderir ao tratamento rapidamente “.

No entanto, o custo do teste de carga viral da POC será justificado apenas para certos públicos, advertiu William Clarke, PhD, diretor de toxicologia clínica e do programa crítico e de avaliação do programa de testes POC no Hospital Johns Hopkins, em Baltimore. O teste de carga viral POC ajudaria os pacientes que poderiam estar perdidos no acompanhamento posterior ao exame, disse Clarke, mas “se houver mais de uma população de rotina, onde você sabe que eles estão conscientes de que estão em risco ou estão motivados ou eles estão interessados em descobrir se tem ou não o HIV, não será um problema para que eles retornem ao consultório uma ou duas semanas depois “.

Grandes clínicas que acompanham muitos pacientes das populações de risco, porém, estão ansiosas para obter resultados definitivos mais rápidos e que sejam obtidos no local do exame. Algumas clínicas estão considerando a criação de seus próprios laboratórios capazes de testes de complexidade moderada para que eles possam oferecer os testes suplementares da Bio-Rad Geenius no local, disse Pilcher. Quando os testes de carga viral POC atingirem o mercado, os pacientes podem obter resultados muito rapidamente.

“Você pode imaginar que todo esse algoritmo demore duas horas para rodar, para que você possa entrar e sair na mesma visita”, disse Pilcher. “Isso seria realmente emocionante. Eu acho que é para isso que as coisas estão indo “.

Expandindo o Alcance do Teste de HIV

À medida que o diagnóstico do HIV melhora, os laboratórios estão liderando o esforço para expandir o teste implementando programas de triagem por exclusão. Os programas de exclusão, que foram recomendados pelo CDC desde 2006, buscam remover o estigma do teste do HIV oferecendo-o a todos os pacientes como parte dos cuidados de rotina, independentemente dos fatores de risco e sem requerer consentimento ou aconselhamento escrito especial. “Isso resultou em taxas de aceitação significativamente maiores pelos pacientes e na identificação de muitos pacientes com HIV não reconhecido que, de outra forma, não podem ter sido testados”, disse Richard E. Rothman, MD, PhD, professor e vice-presidente de pesquisa no Departamento de Medicina de Emergência de Johns Hopkins em Baltimore.

A triagem expandida beneficia não apenas pacientes individuais, mas também a comunidade porque os pacientes que sabem que têm HIV são menos propensos a espalhar o vírus, de acordo com Rothman. “Você pode fazer uma grande diferença para a saúde da população e o custo para o hospital, fazendo com que as pessoas sejam diagnosticadas precocemente”, disse ele.

 Enquanto os programas de exclusão foram adotados pela primeira vez nos principais sistemas de saúde metropolitanos, eles agora estão indo além das cidades. Os hospitais da Universidade de West Virginia, por exemplo, acabaram de se juntar ao Programa FOCUS da Gilead Sciences este ano para promover a triagem para HIV e hepatite C por exclusão para seus pacientes na zona rural de Appalachia. “Eles se aproximaram de nós porque em Appalachia temos uma grande população de usuários frequentes de drogas “, disse Danyel Tacker, PhD, diretor de química e espectrometria de massa do sistema hospitalar em Morgantown. “Provavelmente temos uma prevalência de doenças infecciosas que estamos subestimando há anos simplesmente porque não estamos testando universalmente”.

A expansão de testes em vários departamentos e hospitais não foi fácil, enfatizou Tacker. “Os grandes desafios para nós foram escolher qual teste e qual algoritmo usar”, disse ela. No entanto, Tacker e seus colegas estão fazendo isso funcionar. “Mesmo se você é um pequeno hospital, mesmo se você estiver em uma clínica ou hospital pequeno, isso não é algo que você deveria deixar de lado”, disse ele. “É uma questão universal. É algo que todos precisam pensar em parcerias. “

Desafios para laboratórios

À medida que o teste do HIV melhora e se expande, surgem novos desafios para os laboratórios. Em alguns casos, mesmo o algoritmo CDC de 2014 está começando a ficar desatualizado. Por exemplo, o kit Ag-Ab BioPlex 2200 HIV da Bio-Rad é comercializado como um teste de triagem de quinta geração porque ele detecta e diferencia os analitos do HIV. “Não está claro para os laboratórios como eles deveriam usá-lo, o que eles deveriam confirmar com isso”, disse Pilcher. “Eles devem fazer outro teste de diferenciação HIV1 / HIV2? Como você interpreta esses resultados se eles são discrepantes? “

Além disso, os resultados de testes inesperados surgem quando os pacientes são diagnosticados anteriormente, disse ele. Por exemplo, os pacientes que são diagnosticados com infecção aguda por HIV e tratados imediatamente podem não desenvolver anticorpos no padrão usual. Após vários meses de tratamento, muitos deles testarão negativo para o antígeno e o anticorpo do HIV, embora ainda estejam infectados. “Se esses pacientes vão aos médicos locais, o médico irá testá-los e dizer que eles são HIV-negativos”, disse Pilcher. “Não importa o teste que você faça, ninguém vai ser capaz de documentar que eles são infectados pelo HIV, e haverá todos os tipos de perguntas”.

Os laboratórios e os médicos também devem saber que a profilaxia da pré-exposição (PrEP) pode afetar os resultados dos exames, particularmente se uma pessoa se infectar com HIV durante um lapso na medicação PrEP. A PREP às vezes interfere com as respostas usuais de anticorpos e antígenos e redução da carga viral, levando a resultados de testes negativos ou conflitantes. No entanto, Pilcher não vê isso como negativo. “Não é um problema, porque é uma coisa boa”, disse ele, acrescentando que esse tipo de problemas são o resultado da melhoria do atendimento ao paciente e do progresso no sentido de acabar com a epidemia de HIV, e vale a pena todo o trabalho que os laboratórios e médicos devem colocar enquanto a tecnologia muda, ele disse.

O artigo original em inglês pode ser visto aqui.

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